No.137-20211102:商业保险参与“共建共治共享的医保治理格局”的逻-中国社会科学院社会保障实验室

摘要：引入社会力量参与医保经办服务已成为我国医疗保障制度改革的发展方向。经办制度在整个医疗保障制度中的地位不容忽视，从我国实践进程来看，商业保险机构参与医保经办服务的覆盖面逐渐扩大，其成效也十分显著。社会力量参与医保经办服务是医保制度发展的大势所趋，也是国家政策和战略的要求。从其内在逻辑来看，医保经办引入社会化因素是回归本源，商业保险机构参与医保经办服务能在唤起公众理解、制衡供求关系、减少信息不对称、提高经办服务效率等方面起到作用，其核心是地位平等、共享共赢原则下的社商合作。根据多地的实践经验，商业保险机构参与医保经办服务时，应在运营经费来源、合同最低期限、盈利比例区间、税收优惠政策、防止过度竞争等方面进行规范。

关键词：商业保险；医保经办；共建共治共享；医保治理

2020年2月，中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要“持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。中央的改革思路已经十分清晰，引入社会力量参与医保经办服务，已不仅仅是许多地方政府的实践探索，而是已经上升为国家要求积极推进的重要政策措施，是提高我国医保治理水平的重要途径之一，也是我国医疗保障制度未来的发展方向。那么，从根本上来讲，究竟为什么要将社会力量引入医保经办服务？社会力量将如何助力建立共建共治共享的医保治理格局？

由于我国当前实践探索中主要以商业保险机构参与医保经办服务为主，因此，本文将以商业保险机构为代表，探讨社会力量参与医保经办服务的内在逻辑与政策建议。

一、引入社会力量参与医保经办服务是现实需要

（一）经办制度改革是医保制度改革中不容忽视的重要环节

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），实施40多年的公费劳保医疗制度就此结束，城镇职工基本医疗保险制度开始在全国普遍建立起来，实现了历史性的转变和跨越式的发展。以44号文件为标志，中国的医疗保障制度改革历经20多年的发展，建立起了世界上规模最大、覆盖人数最多的医疗保障制度体系。但是，在长期的实践过程中，许多问题和矛盾逐渐暴露出来。比如，随着医疗费用的快速上涨，基金支出压力显著加大；经办机构的管理能力明显不足，服务有待进一步优化；等等。这其中的不少问题都反映了我国医保治理能力的薄弱，同时也显现出坚持“三分政策、七分管理”理念的重要性，而对经办管理制度进行改革则是能够有效提高医保治理能力的重要途径之一。

在医保经办管理体系之中，医保经办机构是发挥重要作用的最主要角色之一。从概念上来看，医保经办机构是由政府设立、旨在依法为参保人提供医疗保障服务的组织。其主要职能包括参保登记、缴费记录、基金管理、费用支付审核、医疗服务监管等。在管办分离、政事分开的原则和要求下，医保经办机构的角色应是医保制度和政策的执行机构，专注于提供各项医保经办服务。在确保医保基金发挥最大使用效率、确保医保制度稳健运行和可持续发展、确保人民群众的基本医疗保障权利不受损害等方面，医保经办管理机构都发挥着极其重要的作用。反观当前的现实情况，我国多数医保管理经办机构既是政策的制定者，同时也是服务的监管者，执行与监管之间缺乏一定的边界划分，在管理能力与效率上还有待提高。医保经办管理是保证医保制度顺畅运行的重要因素，而医保经办制度的改革则是提升医保治理能力的关键。因此，在深化医疗保障制度改革的进程中，需要重视经办环节的社会化改革，建立健全医保经办服务体系，不断提高医保经办的管理水平。