No.216-20251124：中国特色长期护理保险制度：理论逻辑与政策选择-中国社会科学院社会保障实验室

近十年来，我国探索建立长期护理保险制度，经历了由下而上自发实践到由上而下统一指导的过程。一方面，2012年青岛率先探索长期医疗护理保险，2016年6月国家级试点启动，间隔不到五年时间，反映出建立长期护理保险制度的迫切性；另一方面，2016年以来试点地区从15个扩大到49个，原定两年结束的试点一推再推，反映出当前推出长期护理保险制度的复杂性。

加快建立长期护理保险制度，已写入党的二十届三中全会决定，作为落实积极应对人口老龄化国家战略的重要内容，也是进一步全面深化改革推进中国式现代化的重要任务。社会保障是关乎治国安邦的大问题，在14亿人口大国建立社保“第六险”，需要辨析现实要求，延循理论逻辑，厘清模式选择，在坚持中国特色前提下，探析我国长期护理保险制度高标准起步和高质量发展路径。

一、我国建立长期护理保障制度的现实要求

进入21世纪以来，我国人口老龄化持续加速、社保制度改革不断深化与经济新旧动能提质转换等效应叠加，适逢进入中国特色社会主义新时代、迈入全面建设社会主义现代化国家新发展阶段与开启第二个百年奋斗目标新征程的历史时刻，社会政策已由“依附”“兼顾”范式转向“互构”范式，与经济政策并重，互促共进。

从多维社会转型的协同视角看，当前建立长期护理保险制度具有现实性。通过社会共济、风险共担机制，化解个体生命周期末端的财务脆弱性，防止因长期失能而陷入贫困；构建“家庭—社会—国家”责任共担体系，缓解代际赡养压力，补齐社会保障短板，完善社会保障体系；激活护理服务需求，规范护理服务市场，培育护理服务队伍，促进中国式养老事业与产业协同发展。

人口结构加速转型，“一人失能，家庭失衡”风险向社会外溢，需要新的制度安排予以应对。2000年我国进入老龄化社会，65岁及以上人口8821万人，占总人口的7%，到2024年分别升至22023万人、15.6%，人数规模扩大13202万人，老龄化程度翻倍加深，形成巨大银发浪潮。老年人是长期失能风险的高发群体，老龄人口规模激增使这一风险从单个家庭向社会外溢，并加速聚集；加之，家庭结构小型化和空巢化，传统的家庭非正式照护陷入“空间离散化”与“资源空心化”双重困境，亟需制度性安排加以应对。建立长期护理保险制度，通过社会共济、风险共担机制，可化解个体生命周期末端的财务脆弱性，防止社会个体因长期失能而陷入贫困。

社保制度改革深化，民生保障改革目标从调增量转为提质量，织密织牢保障网需补齐短板。20世纪90年代以来，伴随着社会主义市场经济体制的建立和发展，我国建立起现代社会保障体系，党的十八大以来，党中央把社会保障体系建设摆上更加突出的位置，推动我国社会保障体系建设进入快车道。当前，我国基本养老保险制度覆盖10.7亿人，基本医疗保险参保率维持在95%以上，失业保险制度功能拓展到保生活、防失业、促就业“三位一体”，工伤保险与职业伤害保障联手保障各类形态就业者，社会救助助力第一个百年目标实现并即将实现法制化，社会福利形成事业产业协同并助力银发经济发展。但是，预期寿命延长的同时也造成带病存活时间拉长，因衰老、伤残、疾病等造成长期失去生活自理能力，给家庭带来身心和经济沉重负担，当前还缺乏制度性保障机制。建立长期护理保险制度，将填补这一保障空白，补齐人民群众全生命周期保障体系的短板。

培育完整内需体系，新发展格局下扩内需与促民生协同契合，战略购买联动银发经济发展。当前，世界百年未有之大变局正加速演变，我国经济正在从“两头在外”发展模式转向“以国内大循环为主，国内国外双循环相互促进”的新发展格局，需要培育经济发展新动能。据预测，到2035年我国银发经济规模将达到30万亿元，相当于GDP的10%。建立长期护理保险制度，能够有效激活银发经济潜能，形成"战略购买激发需求—有效需求牵引供给—高质量供给创造更多需求"的良性循环。截至2023年末，49个国家级试点地区定点护理服务机构超过8000家，护理人员超过32万人，床位数近60万张，拉动社会资本投入600亿元。长期护理保险基金通过战略性购买，联动医、养、康、护等直接关联产业以及辅助器具、智能设备、适老化居所改造、职业培训、信息系统等间接关联产业协同发展，形成制度溢出效应，扩大国内消费需求，带动银发经济。

二、长期护理保障模式选择的理论逻辑

人口老龄化是世界性挑战。根据世界卫生组织统计，2000—2021年全球60岁以上人口预期余命从18.9年增加到19.6年，健康预期余命从14.3年增加到14.7年，则“带病存活期”从4.6年延长到4.9年，高收入国家从5.3年延长到6年，我国从4年延长到5年。人口预期寿命延长是经济发展和社会进步的结果，但带病存活期拉长加大长期失能风险，危及老年人有尊严生活。各国采取不同应对措施，主要做法是加大长期护理保障的政府和社会投入，但制度模式各有不同。我国选择社会保险型长期护理保障模式，是将他国经验的普遍性与我国国情的特殊性结合起来，走具有中国特色的建制道路。

（一）国际上长期护理保障制度的五种模式

各国选择的长期护理保障制度模式与其福利文化和历史传承有很深渊源。按照筹资方式和保障条件，国际上除了社会保险模式之外，还有国家保障型、社会救助型、政府津贴型和商业保险型等多种长期护理保障模式。需要说明的是，各国实践以某一模式为主，同时或多或少混合叠加多种模式，形成长期护理保障制度的多层次和多样性。

国家保障型多见于芬兰、瑞典、挪威、丹麦等北欧福利国家，受“社会民主主义”福利思想影响，将社会成员的失能风险视为国家风险，长期护理服务的“去商品化”程度高，费用主要由政府承担，个人自付少；社会救助型以美国的医疗救助（Medicaid）最具代表性，秉持“自由市场主义”福利思想，将社会成员丧失生活自理能力视为个人风险，长期护理服务的“去商品化”程度低，由个人在市场上寻求化解风险的方式，如购买商业长期护理保险产品，政府只为低收入且无力负担的群体购买最基本的长期护理服务，避免这些人陷入贫困；政府津贴型是最常见的长期护理保障模式，又以东欧和南欧“家庭主义”福利模式国家最为常见，政府与个人共担失能风险，政府根据家计调查结果对失能者或其家庭发放照护津贴，由其自行在市场购买或向家人“购买”照护服务；商业保险型是政府强制或半强制社会成员购买长期护理保险产品，由商业保险公司承保，具有代表性的是新加坡的“乐龄健保计划”，为减轻弱势群体投保费用负担，辅之以津贴和免费入住乐龄公寓等政府支持手段。

社会保险型多见于“法团主义”福利模式国家，尤以德国、日本、韩国为代表，荷兰虽是全球第一个建立长期护理社会保险的国家，但保障的是从医疗保险制度中分离出来的医疗护理，与其他国家明显不同。德国在19世纪末建立了全球第一个社会保险制度，100多年来制度模式形成路径依赖，经过多年讨论后于1995年建立社会保险型长期护理保障制度。德国的长期护理保险制度有几个鲜明特征，也是其典范所在：独立建制，与养老、医疗、失业、工伤等社会保险制度并行；强制参与，自由职业者和高收入者可以选择保障内容相同的商业长期护理保险；覆盖全民，雇员由个人和雇主共同缴费，无收入家庭成员和未成年子女跟从参保而无需缴费；社会经办，公法人按照法定费率收缴保费并独立管理；差别费率，有子女雇员、无子女雇员、大学生、低收入群体的缴费水平不同。日本在2000年建立长期护理保险制度（即“介护保险”），采取政府、雇主、个人共担的筹资模式，与德国相比，政府支出占GDP更高、个人支出占GDP更低。此外，英国、瑞士、加拿大、比利时、法国等国家长期护理保障的政府支出和个人支出占GDP的比例都较高，其共同点是长期护理保障内置于医疗保险，属性是社会保险，但不是独立制度。可见，不同国家长期护理社会保险的“纯度”不同，这与制度环境、福利理念、制度沿袭等都有关系。