这期刊发的《工作论文》是由房连泉撰写的《完善长期护理保险筹资机制的政策选择》，如引用，需征得本实验室（世界社保研究中心）或作者本人的同意——编者。

完善长期护理保险筹资机制的政策选择

房连泉

中国社会科学院中国式现代化研究院研究员

世界社保研究中心秘书长

【摘要】我国长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点自2016年启动，在筹资机制建设上各地仍处于探索之中，政策有待完善。基于德国、日本和韩国等国家的历史经验和国内试点城市的前期实践，本文探讨中国长护险筹资机制建设的关键问题，认为长护险应作为独立的社会保险制度，采取参保主体缴费模式，建立多方共担筹资渠道，在参保覆盖面上实施渐进式推进策略，并引入财务精算机制，保障制度的可持续发展。

【关键词】长期护理保险；筹资机制；参保覆盖面；财务平衡

Policy choices for improving the financing mechanism of long-term care insurance from domestic and international practices

Abstract: China's pilot program for the Long-Term Care Insurance (LTCI) system, initiated in 2016, remains in the exploratory phase regarding funding mechanism development, with policy frameworks requiring refinement. Drawing on historical experiences from Germany, Japan, and South Korea, as well as practices from domestic pilot cities, this paper analyzes critical issues in constructing China's LTCI funding mechanism. It proposes establishing LTCI as an independent social insurance system, adopting a contributory model with multi-stakeholder participation, and implementing a phased expansion strategy for insurance coverage while incorporating actuarial mechanisms to ensure financial sustainability.

Keywords: Long-Term Care Insurance; funding mechanism; insurance coverage; financial sustainability

从国际案例看，长护险是一项独立的社会保险制度，其筹资采用双方（雇主和雇员）缴费机制，财政给予不同程度的补贴。我国自2016年以来开始长护险试点，至2023年末已覆盖约1.8亿参保人^[1]，但各地在筹资机制上一直处于探索中，做法不一。2020年9月，国家医保局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称《指导意见》），长护险第二批试点城市启动。2024年7月，党的二十届三中全会提出“加快建立长期护理保险制度”，2025年政府工作报告进一步强调这项任务目标。当前长护险制度建设已进入关键期，有必要对长护险的筹资机制加以明确，出台统一规范的筹资政策，实现健康可持续发展。本文就长护险制度筹资模式、参保覆盖面、缴费资金来源、财政补贴功能以及精算平衡机制五个关键问题进行讨论，分析国内试点现状问题，借鉴国际上长护险制度发展经验，提出完善长护险制度的政策建议。

1长护险筹资模式

在现代社会老龄化日益加重的情况下，老年失能越来越成为一项被各国高度重视的社会风险，长期照护在社会保障体系中的地位逐步提高。从筹资角度分析，国际上长期照护保障主要有靠税收融资的救助型制度、社会保险制度和商业保险三种类型。前两种属于公共（public）保障的性质，一个来源于税收（转移支付），另一个属于强制性的社保制度；而最后一种则属于私人（private）领域的商业保险。采用税收融资的主要有北欧国家（丹麦、挪威、瑞典、芬兰和冰岛）的普惠制，以及法国、美国等国家的社会救助制度；采用社会保险的有荷兰、德国、日本、韩国、以色列等国家；而商业长护险发展比较发达的则有美国、法国等。

关于我国长期护理保障的筹资模式，有部分观点认为现阶段不宜引入社会保险，建议采取护理津贴或救助式保障制度，主要理由是护理险制度成本较高，存在福利上涨的刚性，超出了国情能力^[2,3]。不可否认，这种担忧有一定道理。但大部分研究认同我国长护险采用社会保险模式，主要是考虑到我国老年人口基数巨大、未来老龄化速度加快以及经济社会快速变迁过程中就业和家庭结构变化等因素，采用社会保险制度更符合国情需要。

在采用社会保险模式的国家中，大部分国家的长护险为独立的险种，进行单独筹资。例如，在荷兰、德国、日本和韩国，长护险均是以雇主和雇员保险缴费为主要筹资来源的社会保险制度；在以色列，长护险在很大程度上依赖其他社会保险项目的转移支付（见表1）。

表1  各国长护险制度筹资来源比较

资料来源：郑秉文主编：《中国养老金发展报告2017》，经济管理出版社2017年版。

在我国长护险的试点过程中，大部分城市的长护险建立在基本医疗保险制度基础之上，主要特征包括四个方面：一是参保覆盖群体与基本医疗保险一致；二是长护险建立之初的启动资金有很大一部分来自基本医疗保险基金结存的划转，其中个人缴费部分主要来自基本医疗保险个人账户划转，单位缴费则大多来自基本医疗保险统筹基金；三是享受长护险待遇的职工以基本医疗保险待遇下的退休职工为主体，部分地区还涵盖了年轻的失能在职参保人；四是长护险的经办由医疗保险部门管理。因此，过去试点带有明显的“依附性”色彩，长护险的参保覆盖面和待遇保障水平，在很大程度上视基本医疗保险基金的结存情况而定。从长远看，这种做法仅是权宜之计：第一，不利于建立独立的制度，长护险筹资水平受制于基本医疗保险基金收支形势，无法进行长期稳定的基金平衡预测；第二，筹资不可持续，在部分地区尤其是基本医疗保险基金存在赤字风险的地区，很难从基本医疗保险基金中出资启动建立长护险；第三，存在公平性问题，各地基本医疗保险基金和财政收入情况有很大差异，经济较发达地区一般建立制度较早，筹资和待遇水平较高，各地自行试点下去会带来地区间的公平性问题。

针对长护险第二批试点的发展方向，《指导意见》提出“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”的基本原则，这意味着长护险将成为继五项基本社会保险之外的第六个独立险种。成为独立险之后，长护险的筹资和基金收支平衡问题也纳入重要议程。

2参保人群覆盖面

在进一步扩大长护险覆盖面的过程中，需要回答的一个重要问题是：在参保缴费端，是否包含城乡居民群体？对此，《指导意见》提出，“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围”。可见，《指导意见》确定了渐进式的推进策略，综合考虑目前的经济社会发展背景和社保改革形势，这是符合国情的。

在第一批试点的15个城市中，有8个城市（长春、上海、南通、苏州、青岛、荆门、成都、石河子）将城乡居民纳入长护险。这8个城市均为省内经济发达城市，城镇化率较高，大都在70%以上，将城乡居民纳入的基金压力较小。而未将城乡居民纳入的地区，考虑的主要因素有农村人口基数较大、城乡居民医保基金压力较大、农村自然条件限制以及护理服务机构和人员缺乏等情况。总体来看，是否将城乡居民纳入长护险主要是由各地的经济发展水平和城镇化率等基本发展因素决定，在制度试点阶段，很难采取“一刀切”式办法将城乡居民纳入。从长远看，未来随着我国城镇化率的提高和全国统一劳动力市场的发展，必然要建立城乡一体化的长护险制度。为此，可以考虑设立一个过渡期，在未来5~10年内，实施渐进式推进策略，逐步扩大参保覆盖面，至2035年基本实现社会主义现代化时，长护险实现高质量全覆盖目标。

从国际经验看，德国、日本、韩国在建立长护险制度时城镇化率均已达到80%以上，人均GDP达2.5万美元以上（德国1995年为25102美元，日本2000年为26850美元，韩国2008年为27464美元）。2024年中国的城镇化率为67%，人均GDP为1.34万美元^[4]，明显低于上述三国。部分引入长护险的城市（如上海、青岛、苏州等）发展水平已接近上述发达国家建立制度时的水平，因此，这些城市建立城乡一体的长护险制度是具备条件的。但对于二三线城市和广大经济欠发达地区来说，长护险制度的引入将是渐进式的，初期覆盖对象仅为职工，随着经济发展水平和城镇化率的提高，再逐步扩展至农村地区。

将城乡居民纳入长护险的另一考虑是其待遇水平是否与职工参保群体一致。目前，长护险制度参保缴费主要绑定基本医疗保险制度，这是制度建立和扩面的一条现实途径。从德国、日本、韩国等国家的经验看，长护险也是与医保基金一起征收的。从长期看，我国长护险的建立将在很大程度上与医保改革联系在一起。目前情况下，职工医保和城乡居民医保是分开的，二者筹资方式不一样，待遇水平也有所差别。按照权利与义务对称、基金精算平衡的原则，职工长护险和城乡居民长护险两个制度的待遇水平也应有所差别。

3缴费资金来源

在供给侧改革背景下，社会保障降费是大势所趋，引入长护险制度面临提高社会保障总体费率负担的挑战。从目前国内试点城市来看，实行长护险单独缴费的并不多，大多采用医保基金划拨、个人缴费（医保账户代扣）和财政补贴的三方筹资机制，还有地区通过福彩基金等方式筹资。个人和单位缴费所占份额仍比较低，医保基金划拨和财政补贴占大头。从长期看，长护险要发展成为独立的缴费型社会保险制度，基金运行采用现收现付制，必然遵循社会保险制度的收支平衡基本原则，如何确定统一的缴费比例和缴费人群范围界定是关键性问题。

3.1统一费率及缴费来源

从德国、日本、韩国的经验看，参保者的费率（在日本为二号参保人）是统一的。当前，德国的费率较高，为3%左右；韩国最低，仅为0.4%左右。对于中国来说，全面推开长护险制度，也应实行统一的费率制，费率的高低取决于照护群体的受益范围和待遇水平。从韩国来看，在制度启动初期，0.5个百分点的缴费可以满足65岁以上5%左右的受益群体支出需要，说明单独的长护险制度支付成本并不高。护理服务的费用支出与医疗支出存在着一定的“替代”效应，长护险制度启动后有利于减轻医疗保险筹资的压力。从德国的经验看，虽然近几年长护险制度的费率不断提升，但五项社会保险总费率并没有上升，近10年来下降了3个百分点左右，这主要得益于近年来养老保险和失业保险费的下调因素^[5]。

从中国的情况看，近几年失业、工伤、生育和养老等保险项目费率已有所下调，在做实缴费基数以后，社保费率仍有进一步下降的空间。从筹资成本角度考虑，0.5~1个百分点的长护险费仅相当于失业保险费下调的幅度，是可以承受的，而长护险的参保人群覆盖面要高于失业、工伤等险种。总之，长护险制度的建立是整个社保体系结构调整中的一部分，引入这项制度不应束缚于当前降费硬约束的条件限制，更应从社保制度完善、经济社会转型的战略需要出发。

关于长护险的缴费资金来源，《指导意见》指出：“单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴”。在下一步的政策完善中，可以考虑的缴费途径有以下两个方面：

一是从医疗保险个人账户中进行代扣。个人账户的存废一直是医保改革的一个争议性话题，从长期看个人账户的改革方向是降低比例或走向统筹互济。目前，大部分地区的医保基金结存有很大比例来自个人账户基金，基金大量结存造成效率损失。以2023年数据为例，当年职工基本医保（含生育保险）累计结存4.02万亿元，其中个人账户累计结存1.39万亿元，参保人个人账户人均结存额为3760元^[6]。在这种情况下，从医保个人账户中拿出工资收入的部分缴费用于形成长护险基金，在成本置换上是“经济”的，也是可以承受的。在长护险缴费上，全国应采用统一费率水平，在起步阶段预估费率低于职工工资收入的0.4%，按0.一定比例进行分摊，由单位和个人共同承担。