No.160-20230629：医保个人账户产权辨析-中国社会科学院社会保障实验室

近来，我国城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）个人账户改革成为全社会关注的一个焦点。一些人对个人账户返款取消（在职人员）或明显减少（退休人员）表示不理解。医保个人账户的产权属性问题是此次改革引起的最大争议。为了将医保个人账户的产权属性问题解释清楚，让人民群众充分理解医保个人账户改革并未减损个人利益，而只是进行了“权益置换”，本文在分析我国医保设立个人账户的初衷和存在问题的基础上，对个人账户改革的方式与目的进行探讨，进而对医保个人账户的产权属性进行深入和细致的政策辨析，最后对医保个人账户产权的政策释义和改革建议提出建议。

一、医保设立个人账户的初衷与存在的问题

当今世界几乎所有国家都建立了医保制度，其筹资渠道无外乎有两大模式。一是税收模式，即医疗健康支出费用来自一般税收，每年制订预决算。在国外，由于大部分国家退休人员领取的养老金需缴纳个税，因此，税收模式下的医保相当于每个社会成员终身缴费，典型国家有加拿大、丹麦、挪威等。二是缴费模式，即由雇主和雇员双方缴费，形成资产池，进行收支管理，绝大部分国家实施终身缴费原则，就是说，退休人员也需每月缴费。

无论是税收模式还是缴费模式，在医保制度中引入和建立个人账户的国家并不多。由于老龄化日益加剧等原因，几乎所有国家医保支出占GDP比重都不断提高，负担沉重，不得不在筹资端提高税收或缴费率，羊毛出在羊身上，这又反过来加重了企业和个人经济负担。在1998年建立职工医保时，我国借鉴实行中央公积金制度的新加坡等国做法，在医保制度中引入个人账户，国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称“44号文”）规定“实行社会统筹和个人账户相结合”，其中，职工缴费率为本人工资的2%，全部计入个人账户，用人单位缴费率不超过6%（目前全国实际平均为8%），分为两部分，一部分用于建立统筹基金（主要用于住院），一部分划入个人账户（主要用于门诊），一般为单位缴费的30%左右，具体由各地决定。

我国医保制度之所以引入个人账户并建立统账结合的制度，显然是为了提高制度的可持续性，避免出现大部分国家医保不堪重负的现象。诺贝尔经济学奖得主弗里德曼在《自由选择》中对福利国家和福利计划存在的问题进行剖析时曾用花钱的四种方式作出形象比喻：一是花自己的钱办自己的事，二是花自己的钱办别人的事，三是花别人的钱办自己的事，四是花别人的钱办别人的事。他认为，第一种方式是既讲节约又讲效果，第二种方式只讲节约不讲效果，第三种只讲效果不讲节约，第四种既不讲节约，也不讲效果。我国在医保制度中建立个人账户相当于引入第一种花钱方式的因素，即相当于引入一个具有财务可持续性的“节约因子”，这是一个制度创新。

但随着时间推移，问题和矛盾开始显现。毕竟健康体是大多数，病体是少数，账户基金规模越来越大。2011年全国账户基金仅为2165亿元，到2021年高达1.2万亿元，增长了4.5倍，而统筹基金从2011年的4015亿元增长到1.8万亿元，仅增长了3.5倍。重要的是，用个人账户自我保障门诊费用的方式不能满足社会变化的需求：疾病谱变化快，慢性病患者越来越多；老龄化发展快，患慢性病的老年人数量越来越多；医疗技术发展快，门诊服务范围和项目越来越多；多子女家庭越来越多，不能用于家庭共济；道德风险严重，账户资金的套现、滥用、“盗刷”、骗保现象越来越花样翻新，防不胜防；账户资金规模越大，贬值风险也越来越大，等等。

个人账户是医保制度的一个组成部分，账户资金是医保基金的一个组成部分，基本医保制度是国家建立的公共品，面对个人账户日益显现的这个矛盾，政府如果不出面、不干预、不解决，显然不是一个负责任的态度，于是，便有了此次医保账户改革。

二、医保个人账户改革的目的与意义

此次职工医保个人账户改革的主要内容有两个：一是实现个人账户“家庭小共济”，在家庭成员范围内拓宽个人账户资金使用用途；二是调整个人账户计发办法，实现“门诊大共济”。改革后，在职人员个人缴费2%仍然进入个人账户不变，但原来单位缴费中划入个人账户的部分平移至门诊统筹基金；退休人员仍不缴费，但统筹基金划入个人账户部分平均大约降至2%左右（各地略有差异），与在职职工的调整逻辑保持一致，下降的部分也平移进入门诊统筹。

此次医保账户划入资金调减之后建立的小共济和大共济这两项改革是我国职工医保的门诊制度从个人积累模式向门诊互助共济模式的转变，改革目标是提高个人账户资金使用效率，通过小共济提高“家庭效率”，通过大共济实现“社会效率”，解决一直以来存在的“有病的不够花，没病的花不完”的问题，利用调减返款建立门诊统筹基金，实现门诊共济的大数法则，虽然个人账户资金额度减少了，但调减后“置换”的却是更多的门诊看病开药的报销额度，从全社会看，参保人并没有“吃亏”，只是实现了个人权益“置换”。资金平移后的“权益置换”主要表现在三个方面。

一是确定性与不确定性之间的置换。原来的个人账户返款全国平均每月能有两三百元（各地存在差距），改革后减少到一百元左右，这些是确定的。不确定的是，虽然改革后门诊报销“权益”明显提高了，报销额度增加了，报销的范围扩大了，但就多数健康体而言却存在不确定性，他们不患病不看门诊就不能实现这个置换。因此，这个不确定的权益置换的本质是多数人与少数人、健康体与病体、就业青年群体与退休老年群体、子辈与父辈之间的关系问题，而“社会团结”和“社会凝聚”则是解决这些矛盾的关键。

二是短期利益与长期利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口正处于青壮年阶段，不太容易得病，看门诊不多，而退休人口年高体衰，看门诊的次数和花费都多于劳动年龄人口，而劳动年龄人口不可能没病也去看门诊，觉得有点“吃亏”。即使在退休职工那里，相对于六七十岁的低龄老年人来说，多病慢病长病多发生在七八十岁高龄老年群体，后者更需要门诊共济的保障机制。虽然自己眼下还没那么“老”，但人人都要经过整个生命周期的每个阶段，人人都要变老，这既是每个个体的长期利益，也是一个社会的长期利益。

三是账户个人支配权与门诊就医保障权之间的置换。1998年建立医保制度时，我国人均GDP还不到7000元，而现在已达人均8.6万元；当时还没进入老龄化社会，而现在不但进入老龄化社会，而且已经到了第二阶段“深度老龄化”阶段，且慢病逐渐成为威胁生命健康的主要风险。因此，在建立制度之初，普通门诊不予报销，轻门诊重住院，侧重于保大病、保住院、保重症等医保制度设计可以满足当时的社会需求。而现在，向病体倾斜、向老年人倾斜、向门诊就医保障权倾斜，也是为了满足社会发展的需要。

上述三个权益置换实现之后，建立门诊统筹共济基金将产生一定的门诊与住院的替代效应，这将有助于避免小病大治、住院率“虚高”的快速增长，有助于提高患者及时就诊率和降低患大病的潜在风险，有助于降低个人住院费用支出，有助于缓解大医院拥挤和将更多大医院资源用于解决重病大病和疑难杂症，有助于改善慢病保障不足、提高慢病小病费用分担水平和改善门诊就医质量。

总之，实现三个权益置换后，我国医保制度可实现大病小病共保、重病慢病共保、住院门诊共保，这是提供门诊费用补偿的更高级的医保制度，是保障参保人权益、避免小病拖大病和陷入家庭经济负担的制度进步，是从以往侧重于可持续性向可持续性与公平性同步发展的一次转变，是我国医保制度走向高质量发展的一个新阶段。