这期刊发的《工作论文》是由郑秉文、韦玮撰写的《中国医保支付体系改革25年：成就、问题与展望》，如引用，需征得本实验室（世界社保研究中心）或作者本人的同意——编者。
中国医保支付体系改革25年：成就、问题与展望
郑秉文
中国社科院大学政府管理学院教授
中国社科院世界社保研究中心主任
韦玮
中国社会科学院大学政府管理学院MPA研究生
［摘要］医保支付体系和支付机制是决定医保制度运行和医保基金支付的核心规则，是关系到群众医疗服务的获得感和医保基金使用效率的关键所在。本文对我国建立基本医疗保险制度25年以来支付方式改革取得的成就进行了总结，对支付方式发展历程进行了回顾；在深入分析医保支付方式改革现状和目前存在的问题基础上，提出中国特色医保支付体系改革未来发展的五个取向，包括从后付制到预付制，从总额控制到总额预算，从西学中用到中西结合，从单一方式到多元复合，从数量支付到价值购买；最后，在联动机制、支付机制、支付政策和支付体系等四个方面对构建统一的中国特色医保支付体系改革前景提出政策建议。
［关键词］医保支付方式；三医联动改革；按疾病诊断相关分组付费；按病种分值付费；公立医院改革
我国城镇职工基本医疗保险制度建立25年来，支付方式改革始终是伴随医保制度发展与改革的核心问题之一。从某个角度讲，医保制度改革的25年就是医保支付方式改革的25年，也是人民群众持续减轻就医负担和医保基金运行效率逐渐向高质量发展的25年。医保支付体系和支付机制是决定医保制度运行和医保基金支付的核心规则，是关系到群众医疗服务的获得感和医保基金使用效率的关键所在。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》将“建立管用高效的医保支付机制”列为深化医疗保障制度改革的六方面内容之一，要求“持续推进医保支付方式改革”。
医保制度的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管这四个基础性和关键性机制，形成一个完整的医疗保障供给的闭环，虽然表面上看，支付机制只是医保机构向医疗机构提供补偿的一个“技术工具”，但对医疗行为和医疗质量、待遇保障和报销水平、医院管理和医疗供给、基金效率和基金监管都产生着深刻影响；从本质上讲，支付机制的战略性购买作用使其成为一个“政策工具”，在协调医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置、促进医保、医药和医疗协同联动改革中成为一个“牛鼻子”。
从我国医疗保险制度的发展历程来看，基本医疗保险基金的保障重点在很长一段时期内以住院费用为主，因此医保支付方式改革的探索和实践也多着眼于住院费用结算方面，已初步形成以按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）为主、多种支付方式相结合的支付体系；而门诊费用的支付方式改革随着近年来普通门诊统筹工作的开展逐渐起步，尚未形成较为统一的制度体系。
本文的第一部分对我国医保支付方式改革的现状与成就在四个方面进行了总结归纳，第二部分系统梳理了我国医保支付方式改革三个历史阶段的主要特征，对不同阶段和不同医保支付方式的主要特征及其意义进行了比较分析，第三部分详细分析了医保支付方式改革中存在的四方面问题，第四部分对中国特色医保支付体系改革取向提出了五方面的看法，第五部分以25年来我国医保支付改革的经验为基础对未来改革前景提出四方面的政策建议，为我国支付方式改革的持续深入推进提供参考。
一、我国医保支付方式改革的现状与成就
1999年1月我国城镇职工基本医疗保险制度开始运行、正式进入社会医疗保险制度阶段以来，门诊和住院医疗服务在就诊人群、费用结构和医保支付管理方面始终存在较大差异，在支付方式改革时需针对各自特点，分别采取不同的支付方式。为提高医保基金的使用效率、减轻群众的就医负担，在住院费用结算方式上，我国先后推行按病种付费、总额控制、DRG和DIP等支付方式改革，各地纷纷进行探索实践，推动我国支付方式改革不断向纵深发展。
经过25年的探索和改革，在我国医保制度改革的整体布局框架下，伴随着医保制度改革进程的不断深入，医保支付方式改革从无到有、从点到面、从面到全，一方面成为深化医保制度改革的主战场之一，同时，为推动三医联动改革、助力医药健康产业供给侧改革、提高人民群众就医的满意度和获得感作出贡献。
（一）深化医疗保障制度改革
支付机制作为医保待遇政策的核心环节，为各项政策的串联和协同提供了耦合点，有利于克服按服务项目付费模式下医保政策碎片化的问题，统筹发挥医保政策的合力，深化医疗保障制度改革。第一，改革覆盖范围不断扩大。截至2022年，DRG/DIP支付方式已覆盖过半统筹地区，实际付费地区定点医疗机构DRG/DIP覆盖率达52%，病种覆盖率达78%，住院医保基金支出覆盖率达77%。第二，基金监管水平不断提升。DRG/DIP支付方式促进了医保基金监管手段的迭代升级，以大数据技术为依托的智能化监管体系不断健全完善，对违规行为定位的精准度和执法效率得以提高。第三，基金使用效率持续提高。改革实施后，部分统筹地区基金超支的局面得以扭转，基金结算率得到提高，基金管理的精细化程度有效提升。第四，中医支付方式改革实现突破。部分地区探索开展了基于DRG/DIP的中医按病种支付方式改革，建立起基于价值和疗效的中医临床路径和评价体系，实现中西医“同病同效同价”，为中医病种纳入医保支付体系的难题提供了解决方案，推动了中医事业的传承发展......