No.174-20241016：我国医保支付方式本土化改革历程与价值导向的-中国社会科学院社会保障实验室

【摘要】我国自1998年建立社会医疗保险制度以来，为应对医疗费用快速上涨、维护医保基金可持续运行，在吸收国外经验的基础上，从国家到地方进行了多种形式的医保支付方式本土化改革实践，取得了明显成效。本文在简单回顾“二战”以来国际医保支付方式改革进程的基础上，对我国医保支付方式改革本土化历程及与国际互动进行分析，总结我国医保支付方式改革的效果，展望改革的发展趋势，并就推广价值导向的医保支付方式改革提出三步走策略。

【关键词】医保支付方式改革；本土化；按疾病诊断相关分组付费；按病种分值付费；按价值付费

随着人口老龄化趋势的加剧和医疗技术水平的不断提高，医疗费用上涨成为全球性现象。世界卫生组织曾指出，据保守估计，约20%—40%的医疗卫生资源由于药品价格虚高、过度诊疗、低标入院、延长住院等原因被浪费，在做好医疗卫生费用筹资的同时，提高医疗资源和医疗费用的利用效率同样重要。医疗保险作为医疗费用的重要支付方，对医疗和医药市场具有明显的引导作用，因此，医保支付方式改革成为各国政府提高医疗卫生支出的使用效率、引导医疗资源优化配置的重要手段。从国际经验来看，多数国家的医保支付方式改革经历了从后付制到预算付费管理、从关注数量到重视价值的发展过程。从国内实践来看，我国的医保支付方式改革在学习借鉴国外经验的基础上，不断探索和创新本土化支付方式，在助推三医联动改革、提高医保基金使用绩效等方面取得了初步成效，但支付机制中的价值导向偏弱，支付方式改革仍然在路上。

为聚焦讨论内容，本文以医疗费用中占主要份额的住院费用的支付方式改革为研究内容，对“二战”以来国际医保支付方式改革进程进行简单回顾，分析我国医保支付方式改革的本土化历程及与国际的互动，总结我国的医保支付方式改革效果，展望改革的发展趋势，并就推广价值导向的医保支付方式改革提出三步走策略。

一、发达国家医保支付方式改革历程

第二次世界大战结束后，欧美发达国家纷纷宣布建立“福利国家”，资本主义由此进入鼎盛的黄金发展期。福利国家“大厦”的一个重要特征是构建起一个从摇篮到坟墓的覆盖全生命周期的医疗保险体系。发达国家医保体系的主要筹资方式可分为三种，即一般税收的筹资方式、医疗保险费的筹资方式、“税费混合”的筹资方式。但无论在筹资端采取什么筹资方式，在支出端均可看到医疗卫生费用快速膨胀。例如，美国医疗健康费用支出的GDP占比从1950年的5%快速提高到21世纪初的15%，同期10个发达国家实际人均医疗健康费用支出年均增长率为4.1%，高出人均GDP增长率大约2个百分点，并且75岁及以上人群的人均医疗健康支出是50岁—64岁组的8至12倍。

20世纪70年代之前，各国医疗保险制度支付方式普遍采取的是按服务项目付费，其基本特征是简单容易操作，但其缺陷也十分明显，即在运行过程中难以对医疗费用进行有效控制，容易出现过度诊疗的问题，导致医疗费用大幅增长。在按服务项目付费的基础上，各国纷纷开始探索各种形式的基于预算付费管理的医保支付方式，试图予以替代按服务项目付费。

20世纪70年代到90年代，越来越多的国家开始采取总额控制的预算管理方式，在一定程度上起到了提高医疗卫生支出使用绩效的效果，但也引发了一系列问题，如医疗机构推诿患者、降低服务质量，导致患者满意度下降。同时，由于总额控制对医生诊疗行为的限制，也招致医疗机构和医生的不满和抗议。与此同时，欧洲一些国家开始探索采取按服务单元付费的方式进行医保费用结算，但由于医疗机构倾向于延长住院时间或增加住院率以提高医疗费用，该支付方式的实际效果也很有限，加之其病种适用范围具有局限性，后经多次改革，按服务单元付费不再是欧洲各国的主流支付方式，但仍在精神类疾病、长期护理等领域有所应用。

20世纪70年代，美国耶鲁大学研发了一套基于患者疾病诊断对病例进行分组的分类方案，即按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），该方案将病例分为83个主要诊断类别，并根据次要诊断、年龄、治疗过程等因素进一步细分为383个DRG病组，以反映住院患者的资源消耗水平，供医院、政府、同行评审组织和医疗保险支付方开展医疗资源利用审查活动使用。1983年，为应对医保支出的过快增长，美国老年医疗保险（Medicare）采用了DRG支付方式，根据组内患者的平均费用与全部患者平均费用的比值确定各病组的权重，并以此为标准向医疗机构支付费用，有效控制了住院患者的诊疗成本，缩短了患者的住院时间。

随后，DRG支付方式被澳大利亚、德国、加拿大、日本等多个国家引入医保结算体系，并根据各国国情进行了本土化调整，形成了不同版本的DRG支付系统，以提高医疗服务的质量和效率。2020年，世界银行在对美国、德国、澳大利亚、俄罗斯等国的DRG改革进行分析的基础上，指出与按服务项目付费相比，DRG支付方式有助于减少过度检查、用药及延长住院天数等过度诊疗现象，如美国Medicare启动DRG付费首年，患者医疗费用增幅从18%迅速降至3%，次均住院天数也出现下降。一项基于瑞典26个地区数据的研究表明，与未实施DRG的地区相比，实施DRG的地区诊疗成本节约9.7%。

但在随后各国的实践过程中，DRG支付方式也逐渐暴露出一些不足，如未将患者急性期后的康复及护理费用纳入病组支付标准、不利于成本增加的新诊疗技术应用、存在选择性激励等，对诊疗效果的引导作用不足。因此，一些国家开始探索实施基于价值付费的支付方式，将康复、护理、慢性病管理等治疗过程及诊疗效果纳入结算体系，如捆绑支付（Bundled Payment）、按绩效付费（Pay for Performance）、共享结余（Shared Savings）和风险分担（Shared Risks）支付等。

按价值付费的支付方式取得了较为理想的预期。美国的一项研究表明，捆绑支付降低了部分病种手术患者的医疗费用，且未增加患者的住院天数及再入院率。美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）2021年的官方数据显示，2020年参与共享储蓄计划（Shared Savings Program，SSP）的责任医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）节省了约19亿美元的医保费用，并获得近23亿美元的绩效报酬，连续四年实现净储蓄，发挥了提高诊疗质量和降低医疗成本的作用。英国实施按绩效付费的最佳实践关税(Best Practice Tariffs，BPT)项目后，髋部骨折病例的诊疗质量得到了改进。

然而，由于指标体系和激励约束机制设置的差异，对不同的支付方式或者同一支付方式下不同项目的评估结果不尽相同。2022年CMS对其实施的21项支付模型的评估显示，向参与者（医疗机构或组织）提供财务激励的模型中，6个结余、6个亏损、6个无显著改变，少数模型的护理质量得到改善，多数无明显变化。因此，对于按价值付费的支付方式来讲，指标体系和支付政策的设置十分关键。

二、国外主流支付方式在我国医保制度中的引入及我国医保支付方式本土化改革的探索

（一）国外主流支付方式在我国的引入和实践

“二战”以后，国外医保支付或预算管理方式从时间顺序上看，大致经历了按服务项目付费、总额控制、按服务单元付费、DRG、按价值付费等五种。这五种方式的特征虽然各有千秋，但总体是一个不断升华与扬弃的过程，波浪式改革成为国际医保支付或预算管理方式不断迭代更新的一条主线。就目前来看，DRG和按价值付费普遍流行于大多数国家，成为很多发达国家医保支付方式的主流，尤其DRG吸引了很多国家医保管理部门的持续关注。

作为引导医疗资源优化配置的重要手段，国际医保支付方式改革的演进和发展有效地节约了诊疗成本、提高了资源利用效率，也为我国支付方式改革提供了参考样本和经验借鉴。我国改革开放之初正值国外DRG支付方式如火如荼的年代，当时我国同样面临着医疗卫生费用快速增长的问题，1980年—1985年我国卫生总费用年均增长率达到14.27%，但缺乏有效的管理工具对医疗资源消耗及医疗费用支出进行客观评价，于是20世纪80年代末，美国的DRG支付方式开始引起我国各地学者的广泛关注。1988年，北京市医院管理研究所成立，开始对DRG在北京市应用的可行性进行研究，北京市于2011年启动DRG试点工作，成为我国首个实施DRG的城市。国家医保局成立后，2019年正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，在国家层面上完成了DRG付费的顶层设计，有力推动了我国DRG改革的进程。

除DRG外，国外关于按服务单元付费和总额控制的实践也引起了我国相关部门和部分地区的关注。截至2019年，我国60%以上的统筹地区开展了按床日付费，97.5%的统筹地区实行了医保付费总额控制，但上述两种支付方式的实践效果与国外类似，无法较好地实现引导医疗资源优化配置的作用，支付方式改革的路径仍需进一步探索。

（二）我国医保支付方式的本土化改革

我国部分地区在吸收国际经验的同时，立足本地实际，创新性地开展了按病种收付费、按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）等与按病种付费相关的其他支付方式改革，并对中医病种、康复病种等探索实施按价值付费，有力推动了我国医保支付方式的本土化改革进程。

按病种收付费被认为是实施DRG的初级阶段，1995年在黑龙江省齐齐哈尔市率先实行。但由于按病种收付费严格遵循临床路径的特点，病种多集中在外科手术类疾病，难以实现住院病种全覆盖，且病种成本测算困难、收付费标准难以科学确定, 试点病种的实际执行率较低，还需要进一步探索改进。

按病种收付费的探索起步后，国内部分地区还探索了同样以病种为付费单位，但病种覆盖面更广、更易落地执行的DIP支付方式。该支付方式于2003年发源于江苏省淮安市，随后在广东省中山市、山东省东营市等多个城市实行，在规范医疗行为、科学合理支付等方面具有积极效果。2020年，国家医保局印发《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和《DIP病种目录库（1.0版）》，在国家层面上统一了DIP付费的基本框架，开始在全国试点推广DIP支付方式改革......