这期刊发的《工作论文》是由郑秉文撰写的《长期护理保险的制度定位与模式选择》，如引用，需征得本实验室（世界社保研究中心）或作者本人的同意——编者。
长期护理保险的制度定位与模式选择
郑秉文
摘要：2016年以来，长期护理保险试点城市（地区）已扩大到49个并取得了长足发展，各试点地区因地制宜出现了诸多制度创新，但也存在明显的政策碎片化现象。本文着重讨论了长期护理保险制度碎片化现象较为明显的四个问题，包括享受待遇的目标人群、服务方式的供给结构、服务项目的侧重比例、两大制度板块的覆盖边界等；着重分析了模式选择的四个不同做法，包括运行模式、保障模式、筹资模式、经办模式等，并逐一提出相应的政策建议。根据“摸着石头过河与顶层设计相结合”的方法论，本文认为，应尽快结束试点，进入顶层设计阶段，以减少沉没成本；根据不同国家建立长期护理保险的时间节点，我国建立长期护理保险制度充分体现了“尽力而为、量力而行”的基本原则，是推进中国式现代化和实现共同富裕的重要举措；根据人口老龄化发展趋势，建议以2035年为界进行“两阶段推进”，以期平稳过渡到全国一盘棋的统一制度。
关键词：长期护理保险；养老保险改革；社会保障改革；多点试错；顶层设计
一、长期护理保险试点以来的成就与问题
进入本世纪以来，我国人口老龄化进程不断加快，2000年进入老龄化社会（60岁及以上人口占总人口的10%），2021年进入深度老龄化社会（60岁及以上人口达20%）。据2016年全国抽样调查数据，我国老年人失能率为18.3%，全国失能和半失能老年人约为4063万人。
党的十八大以来，为积极应对人口老龄化，中央三次调整人口生育政策。同时，全面深化改革养老保障体系进入快车道，建立长期护理保险制度也提到议事日程，并于2016年开始试点。在公布两批试点城市名单之后，2024年政府工作报告指出“推进建立长期护理保险制度”，党的二十届三中全会再次指出“加快建立长期护理保险制度”。
2016年以来，各试点城市深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度，在许多政策领域进行了有益探索，取得初步成效，但也存在一些问题。下一步推进长期护理保险制度建设进程中，应在总结试点城市制度运行经验教训基础上，对其制度定位和模式选择进行审视，以期不断完善制度设计，提高其可持续性、公平性和规范性。
（一）试点地区效果初显，制度规模不断扩大
2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）（以下简称“80号文”），长期护理保险制度试点工作在我国35个城市正式开始。2020年9月，国家医保局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）（以下简称“37号文”），第二批14个城市进入试点范围，并对参保对象和保障范围、资金筹集、待遇支付、基金管理、服务管理和经办管理等进一步规范。
实地调研结果显示，49个试点地区长期护理需求得到了有效保障，失能老年人的获得感、幸福感和安全感得以提升。据官方最新数据，2023年长期护理保险49个试点城市覆盖参保人1.83亿人，受益人数134.3万人，基金收入和支出分别为243.6亿元和118.6亿元；截至2023年底，长期护理保险受益人累计超过230万人，年人均减负约1.4万元。
经过八年探索，中国长期护理保险从零开始起步，其社会影响力越来越大，逐渐被广泛认可，为失能老年人又建立起一道风险屏障，使“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局在一定程度上得到了解决，成为应对人口老龄化和社会保障体系建设中的一项重要制度。
（二）劳动力市场溢出效应开始显现，产业生态链正在形成
长期护理保险制度不仅提升了失能老年人的生存质量和生活尊严，还减轻了受益人家庭的经济负担、体力和精神负担，有效减轻了家属的生活照料负担，提高了家庭的福祉水平，有利于家庭劳动力的释放。同时，逐渐形成了一个较为完整的产业生态链，对新就业形态的发展具有促进作用。截至2023年底，全国建立长期护理保险定点服务机构8080多家，护理服务人员规模30.3万人，试点地区增加了相关岗位和就业机会，促成“长期照护师”（健康照护师）纳入国家职业分类大典，催生了失能护理及其培训产业、失能等级评估机构和行业，促进了康复器械生产和租赁产业、健康养老与康复服务产业的发展，撬动了超过500亿元社会资本的投入。
大部分试点城市积极推进长期护理保险服务的社会化、市场化、产业化运作，培育出越来越多的市场主体。例如，上海市的福寿康、同福汇等连锁化、品牌化、规模化社区居家服务机构相继涌现，全市各类定点护理服务机构达1240家，护理员数量近6万人。再如，江苏南通在推行长期护理保险时注重对各市场主体的协议管理、考核管理、信用管理等配套制度建设，在确保机构服务质量的同时，建立起辅助器具的研发、生产、租赁的产业园和产业链，既可满足不同层次社会需求，又能减少医保基金的压力，还可增加劳动就业机会。
（三）试点城市因地制宜，在很多领域不断探索和创新
八年来，各试点城市根据其不同的经济发展水平、医保基金支付能力等实际情况，因地制宜，在长期护理保险制度的落地和执行过程中持续探索，在享受待遇的目标人群、服务方式的供给结构、服务项目的侧重比例、两大制度板块的覆盖边界的制度设计，以及运行模式、保障模式、筹资模式、经办模式的选择上，各试点地区做法不同，屡有创新。
例如，试点地区长期护理保险的制度定位存在多样性：一是在享受待遇的目标人群上，对受益年龄的规定出现了仅覆盖老年退休失能人员、覆盖全龄人口失能人员、覆盖18岁及以上人员等三种做法；二是在服务方式的供给上，形成了居家上门、入住机构、提供现金给付（亲属照护）等三种服务方式的不同组合；三是在服务项目的侧重比例上，出现了以基本生活照料为主、以医疗护理服务为辅、基本生活照料和医疗护理服务兼顾的三种情况；四是在两大制度板块的覆盖边界上，形成了覆盖城镇职工、城镇居民、城镇职工+城乡居民三种模式。
再如，各地长期护理保险的模式选择也存在多样化趋势：一是在运行模式选择上，存在着城乡统一模式、城乡分立模式、混合模式等；二是在保障模式选择上，存在着窄口径保障（仅保障重度失能人员）、中口径保障（保障重度和中度失能人员）、宽口径保障（覆盖所有失能人员和失智人员）等三种模式；三是在筹资模式选择上，形成了医保基金划出（主要代表单位缴费）、财政补助（为居民缴费进行配比或代表单位缴费）、个人账户划出（代表个人缴费）、居民个人缴费等四个主要筹资渠道；四是在经办模式选择上，逐渐形成了以上海为代表的政府经办模式、以青岛为代表的专项委托模式、以成都为代表的部分委托模式和以南通为代表的全面委托模式。
（四）试点地区存在的问题逐渐凸显，制度碎片化现象严重
八年前，我国在建立长期护理保险制度时，出于积极应对快速到来的人口老龄化需要，为规避一些条件限制和复杂的立法程序，采取了简单易行的特殊方式，即将长期护理保险“搭载”在医保制度上。因此，在其顶层制度设计中许多重大问题尚未明确，政策供给存在很多空白，制度设计缺乏整体性、统一性和系统性，有些政策规定是随着时间的推移逐渐完善并公布的。例如，《长期护理保险失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）于2021年7月由国家医保局和民政部联合发布，在此前试点地区采纳和使用的评估标准或是由不同政府部门制定的，或是由不同学术机构编制的，或是一些国外流行的量表，门槛、标准和等级均不统一，试点城市之间难以互认。2023年12月，国家医保局和财政部联合印发《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》（医保发〔2023〕29号），进一步统一和规范失能等级的评估管理工作。
基于上述原因，在当时的历史条件下，2016年印发的80号文内容较为简洁，只对长期护理保险制度的轮廓作出原则规定，在制度经过若干年运行之后，各试点地区的政策体系逐步完善。一方面，这些具有地域特色的制度设计带有创新性；但另一方面，随着试点城市数量的增加，其具体执行过程中的差异化趋势日益明显，制度设计碎片化现象日趋严峻，甚至一些重大原则性分歧有扩大趋势，随着时间的推移，有些路径依赖正在形成，为将来制度统一带来困难。
本文梳理出长期护理保险具有争议的八个讨论问题，旨在抛砖引玉，让更多的专业人士关注这些问题，通过深入的学术分析达到凝聚共识的目的，为在全国推进建立长期护理保险做好制度准备。其中，前四个问题涉及长期护理保险的制度定位，讨论的是建立该制度的初衷以及其财务可持续性的实现；后四个问题属于模式选择，牵涉在长期可持续性的基础上夯实体制机制建设及其制度公平性的权衡。
接下来，本文的第二部分讨论的是长期护理保险制度定位的四个争议问题；第三部分讨论的是模式选择的四个不同做法，在对这八个讨论问题逐一分析并提出政策建议的基础上，第四部分对全文进行简单总结，建议尽快结束试点并出台顶层设计，认为建立长期护理保险是体现尽力而为、量力而行的典范，提出“两阶段推进”策略的政策依据。
二、长期护理保险的制度定位
2016年印发的80号文和2020年的37号文开宗明义，明确建立长期护理保险制度的初衷是应对人口老龄化，目的是完善社会保障体系建设，这就是中国建立长期护理保险的制度定位。在人口老龄化不断加剧的趋势下，只有坚持初心，回归本源，长期护理保险才能确保可持续发展，才能确保衔接好养老保险与医疗保险，才能正确发挥长期护理保险的社会经济功能，增进人民福祉。
明晰长期护理保险的制度定位之后，在如何处理好享受待遇的老年人目标群体及其向全龄人口延伸的关系、服务方式的供给结构中现场服务与现金给付的关系、基本生活照料与医疗护理项目之间的比例关系、制度覆盖边界延伸至农村与其现场服务供给能力相匹配之间的关系时就能找到正确答案......