No.201-20250507：当前DRG/DIP支付方式的改革动因、主要问题与-中国社会科学院社会保障实验室

【摘要】当前，我国已基本实现DRG/DIP付费统筹地区全覆盖，在规范医疗机构管理、优化医疗资源配置、降低群众就医费用时间成本、提高医保基金使用质效和可持续性等方面发挥了积极作用。但医保支付改革的专业性强、复杂度高，深化改革、提质增效还面临多重挑战。基于对医保支付方式改革的历程和现状、趋势和意义的全面论述，本文对我国推进DRG/DIP付费进程中存在的问题和挑战进行深入分析，并在借鉴国外实施DRG经验教训基础上，对完善和提高DRG/DIP质效提出政策建议。

【关键词】按疾病诊断相关分组付费按病种分值付费医保支付方式改革三医联动改革

2024年7月，党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》中指出，要“深化医保支付方式改革”。医保支付方式是医疗保障制度体系的核心机制之一。实施医保支付方式改革，是党中央国务院对深化医疗保障制度改革作出的重要决策部署，也是推动“三医联动”改革协同发展的必然要求。自1999年1月正式实施社会医疗保险制度以来，我国的医保支付方式经历了从后付制向预付制转变的过程。2019年以来先后启动了住院费用按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）为主的改革，逐渐替代按服务项目付费的传统支付方式。2024年，DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划顺利收官，全国所有统筹地区基本实现DRG/DIP的全覆盖。

目前，以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付制度基本形成，在优化医疗资源配置、降低群众就医负担、提高医保基金使用质效、提高医保基金可持续性等方面发挥了积极作用。例如，2024年全国基本医保基金总收入同比增长4.4%，基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，支出过快增长势头有所遏制，全年统筹基金当期结余0.47万亿元，历年累计结存3.87万亿元，医保基金管理质效明显提升。同时，全国基本医保门诊结算达67亿人次，同比增长19%。回顾2018年至2024年，基本医保基金总收入19.9万亿元，支出16.5万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元，为全体人民生命健康提供了有利保障。

去年，针对近期来反映的临床诉求，在广泛听取医疗机构意见基础上，为最大限度地体现医保与医疗“相向而行、协同前行”的改革理念和价值导向，国家医保局发布了DRG/DIP分组方案的2.0版本，重点对13个学科以及联合手术和复合手术问题进行了优化完善，要求各统筹地区的数据工作组在3月底之前投入实际运作。在医保支付方式DRG/DIP改革升级的重要节点，对我国支付方式改革的现状和存在的问题进行系统梳理，借鉴国际上DRG支付方式改革最新做法，回应群众的社会关切，让支付方式更加贴近临床实际，探讨改革中面临的挑战及应对策略，对于持续深化医保支付方式改革有重要意义。

一、从四大驱动因素看医保支付方式改革大势所趋

从全球范围看，在过去半个多世纪里，医疗卫生费用支出和医保费用支出均呈上涨趋势。根据世界卫生组织和世界银行的数据，全球医疗卫生支出的GDP占比2000年是8.62%，2021年提高到10.36%；同期人均支出从475美元提高到1260美元，政府财政性人均医疗保健卫生支出从273美元增加到793美元。

我国卫生总费用和医保支出规模同样呈现出不断上涨的趋势，尤其医保支出规模增长十分明显。2009年我国卫生总费用支出17542亿元，占GDP 的33.5万亿元的5.2%，2023年增加到90576亿元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我国卫生总费用和人均卫生费用年均增长率均超过12%，明显高于同期GDP增速。由于医保制度建立的较晚，医保支出增长更加明显：2009年我国医保制度（含职工医保和居民医保，下同）支出2797亿元，仅占GDP的0.8%，2023年医保支出高达2.82万亿，占GDP比重陡然提高到2.2%。

推动卫生总费用和医保支出显著提高的原因是综合性的，其中最主要的驱动因素有四个：一是人口老龄化不断加深导致人口供养率持续提高和制度潜在支持率显著降低，二是医疗科学技术水平和先进医疗设备迭代更新加速导致医疗通胀率居高不下，三是疾病谱正在发生深刻变化并为卫生总费率和医保支出带来压力，四是我国医保制度正处于扩张期，医保目录持续扩容与报销水平不断提高。

第一，人口老龄化不断加深。根据联合国去年发布的2024年版《世界人口展望》的数据，在过去半个世纪里发达国家人口的零岁组寿命预期从1970年的70.6岁提高到2023年的79.9岁，提高了将近10岁；65岁组寿命预期从14.5岁提高到20.0岁；同期，65岁及以上人口占总人口比例从9.9%提高到20.2%，意味着人口发展从“老龄化阶段”跨越到“超老龄化社会”；潜在支持率（20-64岁人口与65岁及以上人口的比值）从5.7下降至2.9。对医保制度而言，发达国家人口老龄化这些指标明显的变化说明，在医保制度中，劳动年龄人口的负担日益加重，老年人比例逐渐增加，医保支出压力显著增加，且老年人口占比越高，医保基金支付压力越大。例如，中国职工医保制度2023年在职职工参保人数是2.7亿人，退休职工1.0亿人，制度支持率是2.71。但是，在医疗机构发生的费用中，占比仅为27%的退休职工却占用了全年费用的57%。中国老龄化发展迅速，根据联合国的预测，到2032年将跨入“超老龄化”的门槛即占比超过20%。2023年65岁及以上老年人口2.17亿，到2035年和2050年将分别达到3.13亿和3.90亿，2050年80岁及以上人口将达1.32亿，是2023年3492万人的将近4倍。

第二，医疗通胀率居高不下。医疗通胀率是指在一定时期内，与医疗相关的商品和服务（如药品、诊疗费、住院费、保险费用、医疗器械等）价格的价格年度增长率，表示医疗服务和产品价格的上涨速度。在过去十几年里，从全球平均水平和绝大部分国家来看，一般来说医疗通胀率普遍高于经济通胀率，尤其中国医疗通胀率处于高位，但经济通胀率很低，医疗通胀率的敏感性和反差显得更大，且中国的医疗通胀率高于很多发达国家。根据美世达信最新发布的《2025年全球健康趋势报告》，2023年和2024年中国医疗通胀率分别为13.5和9.0%，处于高位，高于很多发达国家和发展中国家。例如，加拿大这两年的数据分别是9.0%和9.0%，美国是5.2%和5.2%，韩国是7.8%和7.6%，澳大利亚是2.9%和3.0%，法国是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推动医疗通胀率高企的因素首先是人口老龄化（糖尿病、心脑血管疾病等慢病需求增加），其次就是医疗技术进步和新药创新药成本提高，例如，高值耗材、高端设备（如MRI）、医疗器械、靶向疗法、创新药物、基因疗法、免疫疗法（如CAR-T细胞疗法）、质子重离子放疗等创新医疗技术的应用成本不断提高，其中有的前沿技术研发成本极高，导致初期治疗费用大幅攀升。

第三，疾病谱发生深刻变化。在人口老龄化不断加剧、医学不断进步、生活方式已然转变、生态环境出现变化、全球化加速等多种因素的共同作用下，在过去几十年里，包括我国在内的全球疾病谱悄然发生变化。疾病谱主要有两个变化，即从传染病向慢性非传染性疾病转变，心脑血管和恶性肿瘤等慢病上升为突出位置，传统传染病向新发传染病转变并开始跨区域传播，且全球化加速了病原体传播。就目前来看，疾病谱发生的两个主要变化是当前各国医保体系面临的主要挑战，反映的是人类社会发展与自然环境的动态博弈。一方面，天花、麻疹、结核和疟疾等传统传染病的发病率和死亡率显著下降，另一方面，心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病（NCDs）需长期治疗，终身用药，新发传染性疾病的突发性和扩散性带来不确定性，疾病谱的这两大变化成为国民健康的主要威胁。以恶性肿瘤发病率为例，在癌症谱系的变化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍处高发状态，随着抗癌药不断纳入医保目录，医疗支出自然大幅上升。

第四，医保目录持续扩容与报销水平不断提高。坚持“以人民为中心”的发展理念，坚持尽力而为、量力而行，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，在医保制度改革中主要体现在两个方面，即动态扩大医保目录和扩大享受待遇的参保人员覆盖范围。扩大医保目录是提高医保覆盖病种和药品范围的主要表现，自2000年发布第一版“医保药品目录”以来，为实现目录的优化，调整周期从早期最长的八年缩短到目前每年调整一次，并已连续调整7年，每年都有新药品、新技术、新耗材纳入进来，累计有835种药品新增进入目录，药品目录总数达3159种，其覆盖病种范围持续扩大，“药篮子”不断升级：一是向罕见病患者倾斜，累计纳入90余种罕见病治疗药物；二是及时把新药好药纳入目录，创新药新增数量越来越多，在2024年新增的91种药品种有90个是5年内新上市品种，其中38个是“全球新”的创新药；三是参加职工医保的灵活就业人员可享有生育医疗待遇保障；四是为完善生育支持政策，辅助生殖项目逐渐纳入医保。扩大享受待遇的参保人员覆盖范围是医保制度高质量发展的另一个主要指标，其中，门诊费用和住院费用的报销比例均稳中有升，尤其居民医保的待遇水平和享受待遇的参保人员覆盖范围显著提高。2023 年，参加居民医保人员享受待遇 26.1 亿人次，比上年增长 21.1%，居民医保参保人员医药费用 19581.56 亿元，比上年增长 19.4%。居民医保住院费用目录内基金支付比例 68.1%........