我国长期护理保险制度的可持续评价与趋势分析

张盈华

中国社科院社会发展战略研究院

[摘要]：长期护理保险制度是我国正在探索建立的新的社会保险项目。从2012年青岛基本医疗护理保险试点起到2017年底15个试点城市相继出台政策方案，道路不长但异常艰难。在对试点城市持续跟踪和深入调研后发现，我国长期护理保险制度试点中普遍存在受益面过窄的问题，暴露出地方政府对这项制度财务可持续性的担忧。研究表明，长期护理保险的基金支出对待遇水平的敏感度显著高于受益面，缴费率对缴费年龄的敏感度高于待遇水平和受益面。在宽、中、窄受益面下，不同待遇水平的基金支出规模差异大，2015年最小和最大支出规模分别为GDP的0.08%和1.90%，随着老龄化和高龄化推高失能发生率，到2055年这一比例将分别升至0.28%和5.90%；相应地，维持基金收支平衡的缴费率最低由0.13%升至0.55%，最高由0.74%升至3.32%。从国外同类制度的运行规律和国内已有社会保险项目的经验借鉴，应以制度的财务可持续为目标控制基金支出规模，据此设立受益资格和待遇门槛。研究显示，制度的最优选择应是宽受益面和低待遇率的组合，并在此基础上尽可能实施全员参保缴费。

[关键词]：长期护理保险；基金支出；缴费率；可持续；趋势分析

长期护理保险制度是我国“十三五”期间探索建立的“第六项”社会保险。2016年6月人力资源和社会保障部在全国选取15个城市试点，到2017年底这项制度已覆盖4800万人，约6万人已经或正在享受待遇。在对青岛、长春、南通、上海、成都等试点地区调研后发现，各地普遍存在受益面过窄的问题。

一、研究背景

不同于养老、疾病和意外等风险，几乎每一个人在年老高寿时都会不同程度地遭遇失能风险。预期寿命越高，失能存活期就会越长，家庭和个人就越需要有种保障机制来分担失能带来的长期护理责任和庞大的费用支出。在老龄化趋势下，这种保障不可能完全依靠个体家庭或商业保险，最优的机制是社会保险。研究也显示，东欧转型国家比欧洲其它地区更愿意接受强制性的长期护理保险。尽管理论如此，但与养老、医疗、失业等普遍实行社会化保障大不相同，全球只有荷兰（1968年）、以色列（1988年）、德国（1995年）、日本（2000年）和韩国（2008年）等少数几个国家建立了长期护理社会保险制度。

据经济合作与发展组织（OECD）预测，2013-2055年欧盟28国长期护理公共支出占GDP的比重将由1.6%升至2.7%，其中荷兰从4%升至7%，近一半国家升幅超过80%。这是人口高龄化和“鲍莫尔成本病”（Baumol’s cost disease）[1]双重作用的结果。各国实践数据也反映了这一增长趋势：2000-2014年间荷兰长期护理保险支出由GDP的0.8%升至近4%；德国长期护理保险制度受基金支出压力影响，缴费率已由1995年的1%升至2017年的2.55%（无子女者缴费率为2.8%）。

失能风险在老龄化趋势下不断积聚，福利刚性又持续推高公共支出，加之这项风险特有的长期性、共生性和不确定性，决策者要在纳税人负担、受益者保障度和制度可持续性之间取得平衡越来越困难。即使执政党提出长期护理社会筹资的动议，也无法说服反对党或得到民众普遍支持，例如，2012年美国放弃了行将实施的长期护理社会保险，法国萨科齐政府曾动议引入的长期护理社会筹资机制终未成行，英国早在2009年的政府绿皮书中就已提出建立代际互济长期护理社会保险筹资机制但始终未受到社会支持。

我国虽已建立长期护理保险制度，启动全国试点也已有两年，但在“保障范围应多大”、“保障水平应多高”和“哪些人应缴费”等问题上仍存疑不少。各地公布的试点方案可以按受益面和待遇水平大致分为两类形态：一类是“又高又瘦”，即待遇水平相对高但受益面很窄，例如济南于2016年6月启动职工长期医疗护理保险，采纳了青岛“专护”、“院护”和“家护”分类模式，最高待遇为“专护”的床日定额220元，2018年因考虑到基金压力将“专护”覆盖面由2017年评定分数55分以下调整到50分以下，同时将床日定额提高到260元；一类是“又矮又瘦”，即待遇水平低且受益面窄，例如南通于2016年1月启动试点时规定最高待遇是每天60元，2018年才略有上调。制度之所以“瘦”，是因为地方政府担心基金支付不可维持故而不敢放开制度受益面。

我国长期护理保险制度还未定型，各地试点方案差别很大，国内还没有对这项制度的财务趋势做过预测；而对财务趋势的“无知”又造成地方政府过度限制受益面，既影响了制度的社会效益，也影响了“十三五”期间建立这项制度的任务进度。这个困境不突破，长期护理保险制度很难清晰定位。

对我国长期护理保险制度财务负担的研究很少。陈璐等模拟德国和日本长期护理保险制度，测算出我国1996-2010年长期护理社会保险费率为0.07%~0.26%，但未对制度财务未来走势做出预测。荆涛等模拟测算我国独生子女父母失能人数和长期护理费用，预计到2050年达到3283万人，所需长期护理费用约为15745-26243亿元，但未对全部失能人口做出测算。本文分别模拟青岛、南通和德国长期护理保险制度，并利用经验数据，对2015-2055年间我国长期护理保险基金支出和维持基金平衡的缴费率进行测算。研究发现：提高待遇水平比扩大受益面给制度带来的财务负担更高。建议在建立长期护理保险制度时优先考虑更大受益面，经过长期预测并确保财务可承受的情况下，可逐步提高待遇水平。

二、面临的问题

人社部在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中建议，以“长期处于失能状态的参保人群”为保障对象，重点解决“重度失能人员”的“基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用”，提出“原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”、试点地区可根据实际情况“逐步扩大”参保范围，并规定“基金支付水平总体上控制在70%左右”，各地可自行确定“具体待遇享受条件和支付比例”。总体上看，这些规定都是原则性的，给政策制定留下很大空间。